我州打响医保基金安全保卫战_为人处世
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我州打响医保基金安全保卫战

恩施晚报全媒体记者 彭绪艳

医保基金是民众的“救命钱”。但是,这项关系民众生命健康的互助性基金,却被少数不法医疗机构和个人当成了可以巧取豪夺的“唐僧肉”。不久前央视曾报道过,辽宁沈阳有医院医生对患者不经检查就安排住院,老人们先去集市购物,中午回医院吃免费午餐,还在病房喝酒打牌,晚上领到好处费再离开……

事实上,此类欺诈事件屡见不鲜。一些医疗机构通过挂床住院、虚假住院,或通过掌控“熟客”的社保卡虚开诊疗项目。还有的以物充药,将生活用品、医疗器械、保健品等篡改为医保目录内的药品,恶意骗取基本医疗保险基金。打击欺诈骗保行为,维护医保基金安全,是重大的民生工程,从4月起到11月,我州将开展打击欺诈骗取医保基金专项治理行动,打好医保基金安全保卫战。

为他人借证就医,双方纳入医保信用“黑名单”

前不久,利川市医保局接到举报,有人涉嫌借证住院骗取医疗保险基金。接到举报后,该局立即派工作组进行专项调查,核实到该病人真实姓名并非刘某,而是涂某。

利川市团堡人涂某,因未参加医疗保险,便借用邻居刘某的身份证去利川市民族中医院就医,医务人员查房时发现,病人与身份证相貌严重不符,将该情况反映至利川市医保局。经该局调查,涂某借证住院,企图结算时骗取医疗保险基金,违反了医疗保险相关政策;刘某将身份证借与他人住院,扰乱医疗保险正常秩序,给医保工作造成不良影响。经研究决定,利川市医保局拒绝在医疗保险基金中支付涂某此次住院的全部费用,并将涉事双方纳入医保信用“黑名单”,对涉事双方的违规行为按照社会保险相关规定进行处罚。

社会保障卡是参保人员在定点医药机构消费、就医的凭证,其个人账户的使用范围是:城乡基本医疗保险个人账户资金可用于支付在定点医疗机构门诊和住院就医、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用;可用于支付在定点零售药店购买药品、食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。我州城乡基本医疗保险的个人账户,经本人同意并办理相关手续后,配偶、父母、子女也可共济使用。

参保人员如有以下行为属于严重违规行为:将社会保障卡转借他人住院就医;持他人社会保障卡冒名就医;伪造、涂改医疗文书、单据、提供虚假证明等骗取医疗保险待遇;非法使用医疗保障身份,套取药品耗材等,倒买倒卖或供他人使用的。其他配合定点医药机构骗取医疗保障基金的行为。

对有违规行为的个人,将暂停医保直接结算,涉嫌违反法律或行政法规的,经办机构将提请行政部门进行行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。

违规套取医保基金,两家医保定点医院“栽了”

2018年11月底,州人社局打击欺诈骗取医疗保险基金行动交叉检查组在咸丰县检查时发现,参保对象郭某于当年6月在咸丰县高乐山镇卫生院为他人刷社保卡3次,共计消费5010元,注射宫颈癌疫苗;当年8月,参保对象罗某刷卡消费1670元。同时,检查组对该院职工(含退休)2017年至2018年个人账户在本院刷卡消费记录进行逐笔核查,共查出违规为他人刷卡13人,共计40笔,涉及3个科室,合计金额43309.6元。

针对以上违规刷卡行为,高乐山镇卫生院进行整改,对分管医保、财务副院长、医保科长、预防接种科主任、副主任、4名收费室工作人员及违规刷卡消费的13名职工进行通报批评,要求13名职工将所有违规所得全部缴存医院账户。针对高乐山镇卫生院存在的问题,咸丰县人社局根据《中华人民共和国社会保险法》以及相关规定,按结算发生额2倍进行扣减该院医疗基金99979.2元,并将此违规行为纳入年终考评。

无独有偶。今年1月,来凤县人社局在打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动中发现,来凤县三胡乡卫生院存在违规套取医保基金的问题,在医保管理工作中,没有严格执行国家、省、州有关医保政策,编造虚假病历资料挂床住院,违反医疗保险用药范围,存在不合理检查、不合理用药等,违规套取医保基金13680.63元。针对以上违规行为,该局追缴违规套取医保基金13680.63元入医保基金账户,按照相关规定扣减5倍的违约金68403.15元,对三胡乡卫生院院长周某进行约谈,责令三胡乡卫生院限期整改。来凤县卫计局对相关人员进行诫勉谈话,做出不予发放2019年2月、3月单位自行发放绩效的处理决定。

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